重要提醒:防控新冠肺炎切莫忽视 常见感染性肺炎鉴别
发布时间:2020-02-26 | 浏览量:4000

解放军东部战区总医院疫情防控专家组


随着新型冠状病毒肺炎疫情不断变化,人们对疾病的认识也不断提高,国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行版)》也已经从第一版修订为第六版了,说明了此病诊断与治疗的困难。特别是疫情扩展至全国后,流行病学史变得越来越模糊而难以判定,临床医生的诊断思维发生了偏移,似乎只要得了肺炎就是新冠病毒肺炎,就像2003年“SARS(非典)”流行期间,只要得了肺炎就是SARS肺炎一样,其他平时冬季常见的各种感染性肺炎都“不见”了。大疫情下提高警惕固然是必要的,但不能以偏概全、一叶遮目,没有了正常的临床诊断思维,甚至实验室也不开展除新冠病毒核酸检测之外的其他病原学检测了。在当前新冠肺炎流行期间,如何做好与其他冬季呼吸道感染性疾病特别是其他常见呼吸道病毒性肺炎的鉴别诊断就显得越来越重要。为此,医院疫情防控专家组呼吁广大医务人员,除了高度关注新冠疫情防控外,切莫忽视了对冬春季常见的其他感染性肺炎的鉴别诊断和治疗,以免出现新的“疫情外的疫情”!


一、鉴别诊断的意义


冬春季是呼吸道感染性疾病的高发季节,即使没有新型冠状病毒感染的肺炎,还会有其他的常见呼吸道感染性肺炎,如细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎,以及常见季节性病毒性肺炎。此外,还有一些肺部非感染性疾病,早期表现不典型,临床表现类似肺炎,影像学检查也难以区分。中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》在论及CAP诊断时,明确告知当患者符合CAP的诊断标准后,必须除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,才可建立临床诊断。而引起CAP最常见的病原学是肺炎支原体和肺炎链球菌,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌,少见铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。当然,也包括常见呼吸道病毒在内。可见在通常情况下,冬春季需要鉴别的有多种病原体引起的肺炎,不仅仅是病毒性肺炎。


二、鉴别诊断的思路


肺炎鉴别诊断分为以下三个步骤。


1. 与肺部非感染性疾病的鉴别:包括肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等。

    

2. 与其他呼吸道常见病原体引起感染的鉴别:包括细菌性肺炎、非典型病原体肺炎(主要是肺炎支原体和肺炎衣原体)、病毒性肺炎、肺结核等。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》给出了相应的临床特征来加以区别,可以参考,具体见下表。



3. 与其他病毒性肺炎的鉴别:主要包括流感病毒等常见呼吸道病毒、人感染禽流感病毒、SARS病毒、中东呼吸综合征(MERS)病毒等。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》给出了相应的流行病学及临床特征来加以区别,可以参考,具体见下表。



三、鉴别诊断的方法


1. 流行病学:这一点非常重要,确切的流行病学史可以将新冠病毒肺炎与普通CAP相区别。因此,无论哪一级医院的医生,一定要仔细询问流行病学史,不厌其烦,哪怕是蛛丝马迹也不要放过,从而识别出新冠肺炎疑似病例。


2. 临床表现:主要是需要鉴别的各种呼吸道感染性疾病特别是呼吸道病毒感染的临床特征。


3. 影像学检查:影像学改变能够提示医生考虑到病毒性肺炎的可能就到达目的了,目前尚无法仅仅依靠影像学改变来区分新型冠状病毒感染与其他病毒感染。


4. 实验室检查:《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》也有明确的规定。通常情况下,门诊患者不需要进行病原学检查,但特殊情况下和住院患者,应该进行相关的实验室检查。下表给出了具体的建议。



 四、病毒病原学检查


当临床高度怀疑病毒性肺炎时,可以考虑进行相关的病毒学检测,目前推荐的检测共四种,包括病毒分离培养、血清特异性抗体检测、病毒抗原检测和核酸检测,在甲流诊断中实际临床应用的主要是病毒抗原检测(如胶体金法的抗原筛查检测)和核酸检测。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》推荐的病毒学检测方法见下表。

 


五、鉴别诊断的流程


当门诊碰到一位发热的肺炎患者,在当前大疫情的状态下,正确的鉴别诊断方法还是需要在认真询问流行病学的基础上,尽早规范地采集标本,及时送新冠病毒核酸检测和其他冬春季常见感染性肺炎的相关病原学检测,这样才能在确诊或排除新冠病毒肺炎的同时,及时诊断或排除常见呼吸道感染性肺炎,做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。因此,临床医生要有诊断与鉴别诊断的思维,检验科室要做好各种呼吸感染道病原体相关实验室检测。由于新冠肺炎的传染性强,当接诊发热和/或伴有呼吸道症状的患者,无论是临床医生面对病人时,还是检验科室医师检测标本时都应该正确地做好个人防护、设备消毒、标本处理,为尽早控制新型冠状病毒感染的疫情,也为正常的疾病诊断做出贡献。

    

下图是新型冠状病毒感染的诊断流程图和新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断流程图。

 



目前,全国新冠疫情趋于缓和,各地正在逐步返岗复学,可能会出现新的人员聚集高峰,尤其是冬春交替之际本身呼吸道传染病相对高发,在人们忙碌于防控新冠疫情、逐渐恢复正常生产生活的特殊时期,医院疫情防控专家组特别提醒广大医务工作者:防控新冠弦不松,莫忘其他传染病。